Додаток 4
до наказу Немовицького ліцею
29.08.2024 № 171
Зразок заяви про випадок булінгу (цькування)
Директору Немовицького ліцею
Артеменку М.В.
__________________________________
_______________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
Адреса фактичного проживання
__________________________________
__________________________________
__________________________________
Контактний телефон
__________________________________
Заява
Я, ___________________________________________________, учень (учениця) _______________класу, повідомляю, що учень (учні) __________класу
______________________________________________________________________(прізвище, ім’я, по батькові)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
мене ображає (ображають). Це виражається в тому, що_______________________
______________________________________________________________________
докладний опис фактів що свідчать про булінг (цькування)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ Прошу допомогти у вирішенні даної ситуації, що склалася.
_________________ ________________________ _________________
(дата) (прізвище, ім’я, по батькові) (підпис)